糖代谢紊乱相关检查

　　1.血糖

　　主要包括空腹及餐后 2 小时血糖。血糖是诊断糖尿病的金标准，按照世界卫生组织（WHO）的规定，糖尿病诊断的血糖标准为空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L 和/或餐后 2 小时血糖 ≥ 11.1 mmol/L。

　　诊断糖尿病的注意事项：

　　（1）必须测的是静脉血浆血糖，而不是末梢毛细血管全血血糖；

　　（2）空腹血糖正常不能排除糖尿病，因为糖尿病早期往往首先表现为餐后血糖升高而空腹血糖可以正常，如果只测空腹血糖，很容易将早期糖尿病漏诊；

　　（3）尿糖结果受患者肾糖阈的影响，与血糖并不完全一致，尿糖阳性仅能作为糖尿病的诊断线索，不能作为诊断依据，不能根据尿糖阳性或阴性确诊或排除糖尿病；

　　（4）诊断糖尿病必须排除各种发热、感染、急性心脑血管事件等应激状态。

　　2. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

　　该试验属于糖尿病的确诊试验。当病人空腹或餐后血糖比健康人稍高，但尚未达到糖尿病的诊断标准时，就需要通过「OGTT 试验」来确定患者有无糖尿病。

　　具体试验步骤是：先测空腹血糖，然后喝下含 75 g 葡萄糖的糖水，从喝第一口开始计时，半小时、1 小时、2 小时和 3 小时分别检测血糖，看看患者糖负荷后的血糖变化，以此判断是否有糖尿病。

　　OGTT 试验注意事项：

　　（1）试验前 3 天每天摄入碳水化合物不得少于 300 克，过分限制饮食可使糖耐量减低，出现假阳性；

　　（2）试验前几天需停用所有可能影响糖代谢的药物，如糖皮质激素、强效利尿剂等等；

　　（3）避免在应激状态下做糖耐量试验，因为发热、感染、手术、急性心梗、脑中风等应激状态会导致血糖升高，使结果呈假阳性；

　　（4）做 OGTT 的前一天晚上 10 点以后，患者需禁食（注：可适量饮水），保证空腹 8 —— 12 小时，以获得准确的糖耐量检查数据。

　　不能耐受本试验者可以选择「馒头餐试验」，将含 75 g 葡萄糖的糖水换成用 100 g 面粉制作的馒头。

　　3. 糖化血红蛋白（HbA1c）

　　HbA1c 是葡萄糖与血红蛋白结合的产物，它不受一些偶然因素的影响，能够反映患者此前 2 —— 3 个月的平均血糖水平。

　　长期以来，HbA1c 一直是作为评估患者长期血糖控制状况的一项重要指标，如今，它又被赋予一项新的「使命」，最新的《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 版）》建议把 HbA1c ≥ 6.5% 纳入糖尿病的诊断依据。

　　注意事项：

　　（1）HbA1c 不是一个确切的血糖值，它代表的是糖化血红蛋白占全部血红蛋白的百分比，正常范围是 4 —— 6%；

　　（2）HbA1c 反映的是一段时间内血糖的平均值，不能反映血糖波动，两个 HbA1c 一样的患者，其血糖波动可以相差很大。

　　4. 胰岛功能测定

　　本试验通过测定患者空腹及餐后各个时点（0.5 h、1 h、2 h、3 h）的胰岛素及 C 肽的分泌水平，了解患者胰岛功能的衰竭程度，协助判断糖尿病的临床分型。具体试验步骤与糖耐量试验（OGTT 试验）相同。

　　5. 糖尿病自身抗体检查

　　主要包括谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）等等，其中，GADA 在血中出现最早、持续时间最长，诊断价值最大。该项检查主要用于糖尿病的临床分型，1 型患者往往抗体呈阳性，2 型则否。

　　6. 葡萄糖在目标范围内时间（TIR）

　　TIR 指 24 小时葡萄糖在目标范围的时长或所占的百分比。成人糖尿病 TIR 的血糖范围一般界定为 3.9 —— 10.0 mmol/L。作为血糖度量衡的一项新指标，TIR 可更全面反映患者的血糖波动情况和控制水平，有助于指导精细化调整血糖，还可以作为糖尿病慢性并发症的评估指标，是糖化血红蛋白的重要补充。

　　并发症（或合并症）相关检查

　　糖尿病的最大危害不是高血糖，而是由它导致的各种急、慢性并发症。因此，在确诊糖尿病之后，除了一些常规生化检查（如三大常规、肝功、肾功、血脂、电解质等等）之外，还要做并发症（或合并症）方面的筛查，这些检查主要有：

　　1. 尿液检查

　　主要包括「尿常规」和「尿微量白蛋白」。

　　（1）尿常规：应重点关注尿糖、尿蛋白、尿酮体、尿白细胞等指标，初步判断患者是否有尿路感染、有无肾脏病变或酮症酸中毒。

　　（2）尿微量白蛋白：主要是查「24 小时尿微量白蛋白定量」或随机尿的「尿白蛋白与肌酐的比值（ACR」，这项检查主要用于筛查「早期糖尿病肾病」。

　　糖尿病肾病通常分 5 期，在糖尿病肾病的早期（3 期），病人往往没有自觉症状，而只是表现为微量白蛋白尿，如果能在这个阶段及时发现，及早干预，病情大多可以逆转，而一旦过了这个阶段，病情将不可逆转。

　　2. 肝肾功能

　　了解患者肝肾功能有无问题，观察所用药物对肝肾有无影响，指导临床科学选药，因为有些口服降糖药在肝肾功能不全时禁忌使用。另外，我们还可以根据血肌酐值计算出肾小球滤过率（eGFR），来评估患者的肾功能。

　　3. 血脂、血压

　　高血压、脂代谢紊乱均为心脑血管疾病的重要危险因素，必须加强监测、严格控制。普通糖尿病患者要求将血压控制在 130/80 mmHg 以下，对已出现蛋白尿者，要求血压控制在 125/75 mmHg 以下。

　　普通糖尿病患者要求将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在 2.6 mmol/L 以下，糖尿病同时合并心脑血管疾病的患者，要求将 LDL-C 应控制在 1.8 mmol/L 以下。

　　4. 其他生化指标

　　包括血糖、电解质、血酮体、血乳酸、二氧化碳结合力、血 PH 值等等，主要用于排查糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等糖尿病急性并发症。

　　5. 肿瘤标志物

　　近年研究发现，糖尿病与肿瘤关系十分密切，糖尿病人群肝癌、胰腺癌、结直肠癌、乳腺癌等肿瘤的发生风险明显高于普通人群，建议糖尿病常规查肿瘤标志物，这一点以往常被忽略。

　　6. 体重指数（BMI）

　　BMI ＝ 体重（kg）/身高 2（m2）。正常标准是

　　7. 心电图及心脏超声

　　心电图可以反映有无心律失常及心脏缺血，心脏超声可以发现心脏结构和心功能异常。通过这些检查，有助于及早发现病人的心血管并发症。

　　需要提醒的是，糖尿病人由于感觉神经受损，在发生心绞痛、急性心梗时，往往没有胸痛等典型症状，很容易被漏诊而延误诊治，因此，一定不要忽视这方面的筛查。

　　8. 眼科检查

　　了解患者有无视网膜病变、白内障、青光眼等糖尿病眼部并发症。需要提醒的是，糖尿病视网膜病变（DR）早期往往没什么症状，而若等到视力明显下降时才去检查眼底，病情往往已不是早期，错失最佳治疗时机。因此，在糖尿病确诊伊始就要检查眼底，以便早发现、早治疗。

　　9. 血管超声及踝肱指数（ABI）测定

　　下肢血管超声主要用于了解患者下肢血管病变的范围及严重程度。

　　ABI 代表踝动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，正常值应大于 0.9。若小于 0.9，则表示下肢动脉血管有硬化；若小于 0.6，则表示下肢血管病变比较严重。

　　以上两项检查主要用于下肢血管病变的筛查与评估。

　　10. 神经肌电图检查

　　通过神经肌电图检查，可以早期发现糖尿病性周围神经病变，通过及早干预，有望使病变逆转。也可采取更简单的办法 ——「尼龙丝触觉检查」，即用 10 克的单尼龙丝刺激患者的足部，观察患者是否存在感觉异常。

　　注意：糖尿病周围神经病变（DPN）早期症状常不明显，而当出现麻木、痛觉、感觉减退或消失等典型症状时，病变已不是早期，因此，早期筛查非常重要。

　　11. 骨密度（BMD）检查

　　与普通人群相比，糖尿病人更容易发生骨质疏松，许多糖尿病人经常腰背疼痛、四肢无力与之不无关系。通过检查骨密度（BMD），可以了解病人有无骨量减少及骨质疏松，以便及早干预。

　　12. 影像学检查

　　（1）胸部 X 光或 CT 检查：了解病人是否同时合并肺部感染或肺结核。

　　（2）腹部 B 超检查：看看患者是否有脂肪肝、胆石症或其他慢性肝病。

　　13. 口腔疾病筛查

　　检查有无蛀牙、牙龈炎、牙周脓肿、牙槽骨吸收、牙齿松动脱落、口腔霉菌感染等等。

　　14. 抑郁症筛查

　　许多糖尿病患者长期饱受悲观、焦虑、抑郁等不良情绪困扰，郁郁寡欢、不能自拔。根据调查，糖尿病患者抑郁的发生率约为 10%。通过专门的心理测试，可以及早发现病人的心理问题，及时干预。

　　需要提醒的是，糖尿病是一种「心身疾病」，稳定的情绪和良好的心态对于血糖的平稳控制非常重要，而临床医生关注的常常是病人躯体问题，而对心理问题往往重视不够，而后者对病人的生活质量及疾病预后同样非常重要。