团体健康保险的常用条款

    1．转化条款

 

    转化条款是指当团体中的被保险人不再成为这个团体的成员或被保险人时，保险人将给予这个或这些被保险人一定的权利，购买个人医疗费用保险而不要求被保险人的可保性证明。该条款主要在医疗费用型保险中使用。保险人在运用这一条款时，即团体的被保险人将团体健康保险转化为个人健康保险时，给予被保险人的权利是有限的，当被保险人得到的个人医疗费用保险，加上在团体医疗费用保险中得到的保险保障之和过多时，保险人可以拒签个人医疗费用保险。一般来说，个人健康保险的保费要高于团体健康保险的保费。个人健康保险的核保理赔比团体健康保险的核保理赔的限制更多。医疗费用保险中是否规定转化条款，视不同国家或法律规定而定。

 

    2．等待期或观察期或事先存在条件条款

 

    团体健康保险的等待期或事先存在条件条款的定义与个人健康保险的等待期或事先存在条件条款的定义是相同的，目的也是防止被保险人的逆选择或道德风险。但在对事先存在的条件的规定上两者不完全相同。有的国家规定团体健康保险中事先存在条件，是指被保险人的健康保险生效前3个月内接受医生治疗的条件。

 

    3．调整保险金条款

 

    调整保险金条款是指被保险人当受到不止一个团体健康保险单保障时，通过调整被保险人获得的保险金，使得被保险人获得的保险金不超过其实际发生损失的有关规定。这个条款多在医疗费用保险中应用。具体的调整保险金的方法在不同的国家和不同的医疗费用保险中有所不同。美国通常使用顺序赔付方式，即规定保险金的第一赔付人、第二赔付人等。例如，被保险人G，分别受到了A和B两个团体健康保险的保障，A的保险金额为5万元，B的保险金额为6万元。这两个团体健康保险条款中都包含有调整保险金额的条款。当被保险G发生了保险责任事故产生医疗费用8万元，若A团体保单为第一赔付人则是按规定应当全额给付5万元保险金给被保险人G，剩余3万元由第二赔付人B按规定给付。很显然，调整保险金条款的主要目的就是防止被保险人从多个健康保险单中获得超过他实际遭受损失的额外利益。在我国，一般采取的是按比例分割赔付的方法，即对被保险人发生的实际医疗费用，在剔除不合理费用之后的费用额乘上多个团体健康保险保单保险金之和与其中一个团体健康保险保单金额之比，来划分各团体保单应给付的保险金额。以上例说明，A和B两个团体保单各自应支付的保险金计算如下：

 

    A支付金额=8′A/（A+B）=8′5/11=3.64（万元）

 

    B支付金额=8′B/（A+B）=8′6/11=4.36（万元）